Современная диагностика онкозаболеваний.

Заболеваемость населения Украины злокачественными новообразованиями характеризуется стабильным ростом, а результаты лечения онкологических больных в течение последнего десятилетия остаются почти неизменными, о чем свидетельствуют показатели летальности до года и 5-летней выживаемости. Изменить ситуацию к лучшему можно при ранней диагностики заболевания и своевременного выявления его прогрессирования у больных, получающих специальное лечение. Для этого проверенные временем методы диагностики должны быть дополнены современными лабораторными методиками выявления биомаркеров.

Материалы, которые мы будем представлять в течении недели к Всемирному дню борьбы против рака (4 февраля) основываются на многолетнем опыте определения сывороточных биомаркеров в Национальном институте рака, направленные на широкое внедрение иммуноферментного анализа ОМ в диагностический комплекс лечебно-профилактических учреждений Украины. В этом процессе важно гармонизация совместной работы клиницистов и специалистов по лабораторной диагностике. Правильная интерпретация результатов иммуноферментного анализа онкомаркеров (ОМ) и применения их с максимальной пользой для больного возможна при соблюдении всех методических условий, а также на основании изучения данных течения заболевания индивидуально в каждом конкретном случае.

В наше время в практику лабораторной диагностики внедрен автоматизированные технологии разных производителей диагностических тест-систем большинства из известных ОМ, а пациенты получили возможность обследоваться в различных медицинских учреждениях. В связи с этим проблема сопоставления результатов иммуноанализа ОМ, выполненных в разных лабораториях, является очень актуальной в повседневной практике онколога.
Клиницист должен понимать значение погрешности исследований ОМ и правильно применять эти знания для интерпретации лабораторных результатов и оценки эффективности проводимого лечения. Правильная интерпретация результатов иммуноанализа ОМ возможна при соблюдении всех методических условий, а также на основании изучения данных мониторинга течения заболевания индивидуально в каждом конкретном случае.
На начальном этапе важно определиться с пограничным значением результатов анализа ОМ, использующих в диагностике и определяют как уровень маркера, ниже которого расположено большинство показателей, характерных для практически здоровых людей и пациентов с заболеваниями неопухолевой природы; или при мониторинге в процессе лечения и определяют как уровень маркера, ниже которого находится большинство показателей у пациентов в состоянии ремиссии. Следует заметить, что определение ОМ для скрининга практически не применяют, однако их обнаружения для формирования групп повышенного онкологического риска представляется возможным при условии проведения исследований в динамике.
Значимость ОМ для клинической практики оценивают по критериям, утвержденным Комитетом экспертов международной федерации клинической химии с референтных величин.

Диагностическая чувствительность (ДЧ) - способность теста диагностировать заболевания у больного, то есть давать положительный результат в группе больных:
ДВ = ИП / (ИП + ЛО) х 100%,
где ИП - количество истиннопозитивних результатов; ЛО - количество ложноотрицательных результатов.
Диагностическая специфичность (ДС) - способность теста давать отрицательный результат в группе практически здоровых людей:
ДС = ИН / (ИН + ЛП) х 100%,
где ИН - количество истиннонегативних результатов; ЛП - количество ложноположительных результатов.
Диагностическая эффективность (ДЭ) - способность теста правильно определять больных и практически здоровых людей в исследуемых группах:
ГДЕ = (ИП + ИН) / (ИП + ЛО + ИН + ЛП) х 100%.
Прогнозируемость положительного результата (ППР) - вероятность того, что у обследуемого лица с положительным результатом является заболевание:
ППР = ИП / (ИП + ЛП) х 100%.
Прогнозируемость отрицательного результата (ПОР) - вероятность того, что у обследуемого индивидуума с отрицательным результатов нет заболевания:
ПОР = ИН / (ИН + ЛО) х 100%.

Вывод по значимости ОМ формируется исходя из того, что чем ближе ДЧ и ДС до 100%, тем более информативен для клинической практики исследуемый маркер. ППР и ПОР рассматриваются как дополнительные критерии, характеризующие надежность выводу о наличии или отсутствии заболевания, согласно положительного или отрицательного результатов исследования, что особенно важно при проведении массового обследования.

Не менее важным является диапазон значений ОМ в контрольной группе, сформированный при обследовании практически здоровых людей в условиях лаборатории конкретного медицинского учреждения. Следует также учитывать предельные уровни ОМ в группе больных с воспалительными процессами, а также с доброкачественными и злокачественными опухолями. Граничного принимают максимальное значение маркера, при котором в обследуемой контрольной группе число истиннонегативних результатов составляет более 95%.
При выборе ОМ или их комбинации для исследования важно руководствоваться такими характеристиками, как главный и второстепенный маркеры (подробнее в следующих новостях).
Главный - маркер с высокой чувствительностью и специфичностью к определенному виду опухоли. Второстепенный - маркер имеет низкую чувствительность и специфичность для данной опухоли, но в комбинации с главным маркером повышает вероятность обнаружения заболевания.
В клинической практике определение ОМ с диагностической целью используют только как вспомогательный критерий. Исключением является диагностика первичного рака печени - АФП, рака предстательной железы - ПСА, а также Хориокарцинома, пузырного заноса и герминогенных опухолей - ХГЧ.
Определение ОМ для терапевтического мониторинга важно проводить в динамике наблюдения, в условиях одной лаборатории, одним методом, желательно с применением тест-системы одного производителя. Контрольные и референтные значения определяют в каждом конкретном исследовании. Наиболее целесообразно осуществлять мониторинг в тех больных, у которых ОМ был повышенным к лечению. Вместе с тем, отрицательный результат анализа ОМ к лечению не означает, что заболевание отсутствует. Индивидуальный анализ кинетики сывороточного уровня ОМ следует проводить с учетом клинических данных. Контроль за эффективностью лечения и мониторинг течения заболевания с помощью ОМ осуществляют под контролем показателя (Т1 / 2), характеризующий скорость уменьшения опухолевой массы.

Эффективное лечение (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия) сопровождается снижением уровня ОМ. Необходимо заметить, что определение ОМ после радикального хирургического лечения (особенно для ОМ с коротким биологическим периодом полураспада) следует проводить не ранее чем через 3 нед, так как в более ранние сроки на результат может повлиять повреждения окружающей ткани. Выявление ОМ в крови пациента через 3 нед после резекции первичной опухоли свидетельствует о наличии резидуальной опухоли имеет прогностическое значение.
На фоне химиотерапии снижение концентрации ОМ на 75%, 50% или даже 25% от исходного уровня свидетельствует об адекватном выбор схемы лечения. Снижение уровня ОМ менее чем на 25% свидетельствует о слабой ответ на химиотерапию, должно согласовываться с отсутствием объективного ответа (или частичной регрессии) опухоли. В таком случае пациенту назначают другую схему химиотерапии.

Следует заметить, что при объективном ответе на химиотерапию в некоторых случаях на начальном этапе лечения может наблюдаться парадоксальное повышение уровня ОМ, обусловлено значительным цитолизом и/или почечной и печеночной недостаточностью. В таких случаях приоритетное значение имеет биологический период полураспада ОМ. Игнорирование этого показателя при исследовании ОМ-за относительно короткий промежуток времени после операции или химиотерапии может дать результат, не согласуется с клиническими признаками ремиссии.

Известно, что раннее опредиление рецидивов и метастазов может отсрочить или предотвратить развитие тяжелых осложнений и продлить выживаемость больных. В этом аспекте осуществляемый мониторинг течения опухолевого процесса с помощью наиболее информативного ОМ способствует своевременному применению против-рецидивирующего лечение с объективной оценкой его эффективности. Следует иметь в виду, что степень повышения уровня сывороточного ОМ не всегда соответствует размеру первичной опухоли, особенно на ранних стадиях опухолевого процесса, однако четко отражает наличие множественных, отдаленных, даже небольших по размеру метастазов, не выявляются при лучевой диагностике.

По нашему мнению, сроки проведения повторных курсов противорецидивной терапии необходимо менять не вслепую, а с учетом результатов определения ОМ, поскольку с каждым проведенным курсом чувствительность опухолевых клеток к химиопрепаратам снижается и таким образом может формироваться химиорезистентность. Важно следовать рекомендациям ВОЗ, по которым динамическое наблюдение с определением ОМ осуществляется в первый год один раз в месяц, в течение второго один раз в 2 мес; третьего - один раз в 3 мес.

Результаты, ниже предельных значений, определенных у больных в состоянии ремиссии, позволяют избежать назначения противорецидивных курсов химиотерапии в стандартный срок. В этот период больные могут восстановить нарушенные под воздействием химиотерапии функции отдельных органов и систем, что способствует повышению противоопухолевой резистентности организма. Если у больных в состоянии ремиссии уровень ОМ удваивается во времени, следует назначать противорецидивное лечение. Как правило, начало повышения концентрации ОМ в крови на несколько месяцев опережает клинические проявления рецидива и метастазов опухоли. Повышение уровня различных ОМ по данным кинетического показателя Т1 / 2 (время удвоения уровня сывороточного маркера) может опережать клинические признаки рецидива на 63-135 дней, а иногда даже на 375 дней. При этом правильность прогнозирования рецидива с помощью ОМ составляет от 60% до 84%. Поэтому важно помнить, что при длительном наблюдении решающим является не абсолютная величина уровня ОМ, а изменение его в динамике.

По уровню ОМ в циркуляции можно составить представление как о краткосрочном, так и долгосрочный прогнозы. В зависимости от величины Т1/2 краткосрочный прогноз составляется в течение от 3 нед - до 3 мес. Низкий уровень ОМ в период проведения терапии является отличным прогностическим показателем. Долгосрочный прогноз состоит после применения 3 курсов химиотерапии на основе определения уровня ОМ с учетом показателя Т1 / 2.

Для терапевтического мониторинга определения сывороточного уровня ОМ важно проводить в динамике наблюдения, в условиях одной лаборатории, одним методом, желательно с применением тест-системы одного производителя. Мониторинг наиболее целесообразно осуществлять в первую очередь у тех больных, у которых ОМ был повышенным к лечению, однако отрицательный результат анализа ОМ к лечению не означает, что заболевание отсутствует.

Индивидуальный анализ кинетики сывороточного уровня ОМ следует проводить с учетом данных клинического обследования.