Сучасна діагностика онкозахворювань.

Захворюваність населення України на злоякісні новоутворення характеризується стабільним зростанням, а результати лікування онкологічних хворих протягом останнього десятиріччя залишаються майже незмінними, про що свідчать показники летальності до року та 5-річної виживаності. Змінити ситуацію на краще можна за умов ранньої діагностики захворювання та своєчасного виявлення його прогресування у хворих, що отримують спеціальне лікування. Для цього перевірені часом методи діагностики мають бути доповнені сучасними лабораторними методиками виявлення біомаркерів. 

Матеріали, які ми подаватимемо напротязі тижня до Всесвітнього дня бородьби проти раку (4 лютого)  ґрунтуються на багаторічному досвіді визначення сироваткових біомаркерів в Національному інституті раку, спрямовані на широке впровадження імуноферментного аналізу ОМ в діагностичний комплекс лікувально-профілактичних закладів України. У цьому процесі важливим є гармонізація спільної роботи клініцистів і спеціалістів з лабораторної діагностики. Правильна інтерпретація результатів імуноферментного аналізу ОМ та застосування їх з максимальною користю для хворого можлива при дотриманні всіх методичних умов, а також на підставі вивчення даних перебігу захворювання індивідуально в кожному конкретному випадку.

У наш час в практику лабораторної діагностики впроваджено автоматизовані технології різних виробників діагностичних тест-систем більшості з відомих ОМ, а пацієнти отримали можливість обстежуватись в різних медичних закладах. У зв’язку з цим проблема зіставлення результатів імуноаналізу ОМ, виконаних в різних лабораторіях, є дуже актуальною у повсякденній практиці онколога.
Клініцист повинен розуміти значення погрішності досліджень ОМ та правильно застосовувати ці знання для інтерпретації лабораторних результатів та оцінювання ефективності проведеного лікування. Правильна інтерпретація результатів імуноаналізу ОМ можлива при дотриманні всіх методичних умов, а також на підставі вивчення даних моніторингу перебігу захворювання індивідуально в кожному конкретному випадку.
На початковому етапі важливо визначитися з пограничним значенням результатів аналізу ОМ, що використовують у діагностиці і визначають як рівень маркера, нижче якого розташована більшість показників, характерних для практично здорових людей і пацієнтів із захворюваннями непухлинної природи; або при моніторингу в процесі лікування і визначають як рівень маркера, нижче якого перебуває більшість показників у пацієнтів в стані ремісії. Слід зауважити, що визначення ОМ для скринінгу практично не застосовують, проте їх виявлення для формування груп підвищеного онкологічного ризику представляється можливим за умови проведення досліджень в динаміці.
Значущість ОМ для клінічної практики оцінюють за критеріями, затвердженими Комітетом експертів міжнародної федерації клінічної хімії з референтних величин.

Діагностична чутливість (ДЧ) – здатність тесту діагностувати захворювання у хворого, тобто давати позитивний результат у групі хворих:
ДЧ = ІП/(ІП+ПН) х 100 %,
де ІП – кількість істиннопозитивних результатів; ПН – кількість псевдонегативних результатів.
Діагностична специфічність (ДС) – здатність тесту давати негативний результат в групі практично здорових людей:
ДС = ІН/(ІН+ПП) х 100 %,
де ІН – кількість істиннонегативних результатів; ПП – кількість псевдопозитивних результатів.
Діагностична ефективність (ДЕ) – здатність тесту правильно виявляти хворих і практично здорових людей у досліджуваних групах:
ДЕ = (ІП+ІН)/(ІП+ПП+ІН+ПН) х 100 %.
Прогностичність позитивного результату (ППР) – імовірність того, що в обстежуваної особи з позитивним результатом є захворювання:
ППР = ІП/(ІП+ПП) х 100 %.
Прогностичність негативного результату (ПНР) – імовірність того, що в обстежуваного індивідуума з негативним результатом немає захворювання:
ПНР = ІН/(ІН+ПН) х 100 %.
Висновок щодо значущості ОМ формується виходячи з того, що чим ближче ДЧ і ДС до 100 %, тим більш інформативний для клінічної практики досліджуваний маркер. ППР і ПНР розглядаються як додаткові критерії, що характеризують надійність висновку про наявність або відсутність захворювання, відповідно до позитивного або негативного результатів дослідження, що особливо важливо при проведенні масового обстеження.

Не менш важливим є діапазон значень ОМ в контрольній групі, сформований при обстеженні практично здорових людей в умовах лабораторії конкретного медичного закладу. Слід також враховувати граничні рівні ОМ в групі хворих із запальними процесами, а також з доброякісними та злоякісними пухлинами. За граничне приймають максимальне значення маркера, при якому в обстежуваній контрольній групі число істиннонегативних результатів становить більше 95 %.
При виборі ОМ або їхньої комбінації для дослідження важливо керуватися такими характеристиками, як головний та другорядний маркери (детальніше в наступних новинах).
Головний – маркер з високою чутливістю і специфічністю до певного виду пухлини. Другорядний – маркер, що має нижчу чутливість і специфічність для даної пухлини, але в комбінації з головним маркером підвищує ймовірність виявлення захворювання.
У клінічній практиці визначення ОМ з діагностичною метою використовують тільки як допоміжний критерій. Виключенням є діагностика первинного раку печінки – АФП, раку передміхурової залози – ПСА, а також хоріокарциноми, міхурового заносу і герміногенних пухлин – ХГЛ.
Визначення ОМ для терапевтичного моніторингу важливо проводити в динаміці спостереження, в умовах однієї лабораторії, одним методом, бажано із застосуванням тест-системи одного виробника. Контрольні та референтні значення визначають у кожному конкретному дослідженні. Найбільш доцільно здійснювати моніторинг у тих хворих, в яких ОМ був підвищеним до лікування. Разом із тим, негативний результат аналізу ОМ до лікування не означає, що захворювання відсутнє. Індивідуальний аналіз кінетики сироваткового рівня ОМ слід проводити з урахуванням клінічних даних. Контроль за ефективністю лікування та моніторинг перебігу захворювання за допомогою ОМ здійснюють під контролем показника (Т1/2), що характеризує швидкість зменшення пухлинної маси.

Ефективне лікування (хірургічне, хіміотерапія, променева терапія) супроводжується зниженням рівня ОМ. Необхідно зауважити, що визначення ОМ після радикального хірургічного лікування (особливо для ОМ з коротким біологічним періодом напіврозпаду) слід проводити не раніше ніж через 3 тиж, тому що в більш ранній термін на результат може вплинути ушкодження оточуючої тканини. Виявлення ОМ в крові пацієнта через 3 тиж після резекції первинної пухлини свідчить про наявність резидуальної пухлини, що має прогностичне значення.
На тлі хіміотерапії зниження концентрації ОМ на 75 %, 50 % або навіть 25 % від вихідного рівня свідчить про адекватний вибір схеми лікування. Зниження рівня ОМ менш ніж на 25 % свідчить про слабку відповідь на хіміотерапію, що має узгоджуватися з відсутністю об’єктивної відповіді (або частковою регресією) пухлини. У такому випадку пацієнту призначають іншу схему хіміотерапії.

Слід зауважити, що при об’єктивній відповіді на хіміотерапію в деяких випадках на початковому етапі лікування може спостерігатися парадоксальне підвищення рівня ОМ, зумовлене значним цитолізом і/або нирковою та печінковою недостатністю. У таких випадках пріоритетне значення має біологічний період напіврозпаду ОМ. Ігнорування цього показника при дослідженні ОМ через відносно короткий проміжок часу після операції або хіміотерапії може дати результат, що не узгодиться з клінічними ознаками ремісії.

Відомо, що раннє виявлення рецидивів і метастазів може відтермінувати або попередити розвиток важких ускладнень та подовжити виживаність хворих. У цьому аспекті здійснюваний моніторинг перебігу пухлинного процесу за допомогою найбільш інформативного ОМ сприяє своєчасному застосуванню проти-рецидивного лікування з об'єктивною оцінкою його ефективності. Слід мати на увазі, що ступінь підвищення рівня сироваткового ОМ не завжди відповідає розміру первинної пухлини, особливо на ранніх стадіях пухлинного процесу, проте чітко відображає наявність множинних, віддалених, навіть невеликих за розміром метастазів, що не виявляються при променевій діагностиці.

На нашу думку, строки проведення повторних курсів протирецидивної терапії необхідно змінювати не наосліп, а з урахуванням результатів визначення ОМ, оскільки з кожним проведеним курсом чутливість пухлинних клітин до хіміопрепаратів знижується й у такий спосіб може формуватися хіміорезистентність. Важливо дотримуватися рекомендацій ВООЗ, за якими динамічне спостереження з визначенням ОМ здійснюється в перший рік один раз на місяць, протягом другого один раз на 2 міс; третього – один раз на 3 міс. Результати, нижчі за граничні значення, визначені у хворих в стані ремісії, дозволяють уникнути призначення протирецидивних курсів хіміотерапії у стандартний термін. У цей період хворі можуть відновити порушені під впливом хіміотерапії функції окремих органів і систем, що сприяє підвищенню протипухлинної резистентності організму. Якщо у хворих в стані ремісії рівень ОМ подвоюється в часі, слід призначати протирецидивне лікування. Як правило, початок підвищення концентрації ОМ в крові на кілька місяців випереджає клінічні прояви рецидиву й метастазів пухлини. Підвищення рівня різних ОМ за даними кінетичного показника Т1/2 (час подвоєння рівня сироваткового маркера) може випереджати клінічні ознаки рецидиву на 63–135 днів, а іноді навіть на 375 днів. При цьому правильність прогнозування рецидиву за допомогою ОМ складає від 60 % до 84 %. Тому важливо пам’ятати, що при тривалому спостереженні вирішальним є не абсолютна величина рівня ОМ, а зміна його в динаміці.

За рівнем ОМ в циркуляції можна скласти уявлення як про короткостроковий, так і довгостроковий прогнози. Залежно від величини Т1/2 короткостроковий прогноз складається протягом від 3 тиж – до 3 міс. Низький рівень ОМ в період проведення терапії є відмінним прогностичним показником. Довгостроковий прогноз складається після застосування 3 курсів хіміотерапії на основі визначення рівня ОМ з урахуванням показника Т1/2.

Для терапевтичного моніторингу визначення сироваткового рівня ОМ важливо проводити в динаміці спостереження, в умовах однієї лабораторії, одним методом, бажано із застосуванням тест-системи одного виробника. Моніторинг найбільш доцільно здійснювати насамперед у тих хворих, в яких ОМ був підвищеним до лікування, проте негативний результат аналізу ОМ до лікування не означає, що захворювання відсутнє.

Індивідуальний аналіз кінетики сироваткового рівня ОМ слід проводити з урахуванням даних клінічного обстеження.